	사단법인 경남ICT협회	우수 솔루션 신청서

회원사명		솔루션명					출시일
개발언어/DB			참가부문		□솔루션 □ 콘테츠 □ 사례
2024년 기여 매출액	(백만원)		2024년 납품건수			(건수, 사용자수)

개발이력 및 성과현황	출시이력 (이상~미만)	□ 01년~05년, □ 05년~10년 □ 10년~15년, □ 15년 이상	출시후 납품건수 (이상~미만)	□ 01~10건, □ 10~30건 □ 30~50건, □ 50건 이상
	출시후 매출기여 (이상~미만)	□ 01억~10억, □ 10억~50억 □ 50억~100억, □ 100억 이상	지식재산권 (복수체크가능)	□ 특허, 실용 □ GS인증 □ SW 등록 □ 상표등록
주요기능
협회기여 방 안
회원사 가 점	- 본 행사 후원 가점 □ 100만원 이상, □ 50만원 이상 □ 30만원 이상 □ 후원물품 □ 기타 협회행사참가 가점 □ 10회 이상, □ 5회 이상 □ 3회 이상 □ 1회 이상 □ 기타 * 협회의 다양한 행사에 대한 참여도를 확인

[고유식별정보 수집 및 이용]	□ 동의함	□ 동의안함
수집항목: 사업자등록번호 목 적: 우수 솔루션 인증서 발행에 사용 보유 및 이용기간: 정보폐기 요청시까지(별도요청이 없을때는 관계법령에서 정한 일정기간동안보유) 동의거부시의 불이익: 고유식별번호제공에 동의하지 않을 경우 신청이 거부될 수 있습니다.
[개인정보수집 및 이용동의]	□ 동의함	□ 동의안함
- 수집항목: 기업명, 대표자명, 창업일, 주소, 전화번호, 대표자 휴대폰번호 - 목 적: 관리 및 예우, 협회 정보 안내 - 보유 및 이용기간: 정보폐기요청시까지(별도요청이 없을때는 관계법령에서 정한 일정기간동안보유) 동의거부시의 불이익: 개인정보수집 및 이용목적에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의거부 시 예우에 대한 제한이 있을 수 있습니다.

2025 경남ICT인의 밤 행사의 우수 솔루션, 콘텐츠, 사례 공모에 참가 신청합니다.

2025 년  08 월    일

회원사명                     (직인)

※서류 및 전문가 평가를 위해 추가서류 제출을 요청합니다.(미제출시 평가에 반영되지 않음)

1. 사업자등록증

2. 각종 등록 및 인증서

3. 솔루션 소개서 (제출처 : gnict@gnict.org)

4. 솔루션 내용(요약)(별지 1호)

5. 포상에 대한 동의 및 확인서(별지 2호)

[별지 제1호 서식]

솔루션 내용(요약)

1. 기능향상 및 기술개발 실적

기업명		솔루션명
주요실적	◦ ◦ ◦ ◦ ◦
기 타	◦
주요내용
◦ ◦ ◦
위와 같이 기능향상·기술개발 실적을 증명 합니다. 2025년 08월 일 업 체 명 : 대 표 자 : (인)

2. 솔루션 개발사 작성조서												대표이사 사진
대표자	(기업명)							사업자번호 (설립일)
	(영문명)
주소	본 사	(전화 : )
	지 사	(전 화 : )
주요경력	매출현황(백만원)						고용현황(명)
	2023년		2025년		2025년(예정)		2023		2024		2024		2025 (신규채용)
인정 및 주요실적 (지식재산권)		인증명				취득일				등 급
공 적 내 용
◦ ◦

공 적 내 용
◦ ◦

공 적 내 용
◦ ◦

[별지 제2호 서식]

포상에 대한 동의 및 확인서

■ 포상 후보자

솔루션명
기업명		대표자

위 본인은 포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향우 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2025년  08월    일

기업명(대표자):               (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 포상 결정·취소 시 관보게재, 포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 포상에 대한 동의서는 5년, 기타 포상 관련 증빙서류, 상훈 민원신청서는 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >