	사단법인 경남ICT협회	모범 재직자 신청서

회원사명			재직자 성 명				입사일
주 소									직책
연락처(휴대번호)						SMS수신동의		□ 예 □ 아니오
상금 원천징수 동의 (신청시는 주민번호앞만기재)		□ 예 □ 아니오		주민등록번호		000000-0******

주요경력 및 성과현황	근무경력 (이상~미만)	□ 05년~10년, □ 11년~15년 □ 16년~20년, □ 21년 이상	소프트웨어 기술경력	□ 특급기술자 □ 고급기술자 □ 중급기술자 □ 초급기술자 이하
	회 원 사 매출기여 (이상~미만)	□ 01억~10억, □ 10억~50억 □ 50억~100억, □ 100억 이상	지식재산권 (SW등록,특허등)	□ 01건 미만 □ 02 ~ 03건 □ 04 ~ 05건, □ 06건 이상
신청사유 (공유기술)	*본인의 자랑거리 *협회기여도를 위해 협회에 기여할 수 있는 나눔기술 등등
대표자 추천글
가 점	타지역에서 경남도로 정착한 근로자 해당여부(여, 부) 소속 회사의 협회 참여 및 기여도

[개인정보수집 및 이용동의]	□ 동의함	□ 동의안함
- 수집항목: 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰 - 목 적: 관리 및 예우, 원천징수 영수증 발급, 사단법인 경남ICT협회 정보 안내 - 보유 및 이용기간: 정보폐기요청시까지(별도요청이 없을때는 관계법령에서 정한 일정기간동안보유) 동의거부시의 불이익: 개인정보수집 및 이용목적에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의거부 시 예우에 대한 제한이 있을 수 있습니다.

상기인은 2024 경남ICT인의 밤 행사에 모범 재직자 경진대회에 참가를 신청합니다.

2024 년  12 월    일

재직자명                          (싸인)

※첨부서류 : 추천서(별지1호), 공적내용(별지2호), 4대보험가입확인서, 소프트웨어기술경력서(한국소프트웨어산업협회 발행), 포상에 대한 동의 및 확인서(별지 3호), 기타 공적을 증명할 수 있는 서류

< 별지 제1호 서식  >

모범 재직자 추천서

부 문		■ 모범 재직자
회사	업체명			대표자명
	주 소
대상자	성 명			연 락 처	(사무실)
					(휴대전화)
	부 서			근무기간	년 개월
	직 위			담당업무
인사 담당자 (컨텍포인트)		성 명		직 위
		e-mail		연 락 처	(사무실) (휴대전화)
2024「경남ICT인의 밤」모범 재직자 추천서를 위와 같이 제출합니다. 2024년 12월 일 신청인 : (인) 추천인 : (인) (사)경남ICT협회 귀중 (공동주최 : 경남테크노파크, 경남대학교)
< 제출서류 > 1. [필수] 4대보험가입확인서 1부 2. [필수] 공적내용(별지 제1호 서식) 3. [필수] 포상에 대한 동의서 1부(별지 제2호 서식, 자필서명) 4. [선택] 회사소개자료(회사연혁, 현황, 리플릿 등) 1부

[별지 제2호 서식]

모범 재직자 공적내용(요약)

1. 기능향상 및 기술개발 실적

소 속		성 명
기능향상 및 기술개발 실 적	◦ ◦ ◦ ◦ ◦
기 타	◦ ◦
주요내용
◦ ◦ ◦
위와 같이 기능향상·기술개발 실적을 증명 합니다. 2024년 12월 일 업 체 명 : 대 표 자 : (인)

2. 프로필 작성조서								사진
성명	(한글)					주민등록번호 (연령)		(만 세)
	(한자)
주소	직 장	(전화 : )
	자 택	(휴대전화 : )
주요경력	재직기간				소속 및 직위		담당업무
	∼			년 개월
국가기술 자 격 현 황		자격명			취득일		등 급
공 적 내 용
◦ ◦

공 적 내 용
◦ ◦ ◦

공 적 내 용
◦ ◦ ◦

[별지 제3호 서식][자필서명 필수]

포상에 대한 동의 및 확인서

■ 포상 후보자

성 명
소속 (주소)		직위(급)

위 본인은 포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향우 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2024년  12월    일

성명               (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사,포상 결정·취소 시 관보게재, 포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 포상에 대한 동의서는 5년, 기타 포상 관련 증빙서류, 상훈 민원신청서는 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >